解自我饥饿——厌食症

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08年9月份，YY找我的时候还只是一个16岁的女孩，170CM的身高只有不到40公斤，停经半年。就读于南方某城市一中，成绩位居年段前三名。
家庭背景：母亲，居委会干部，身材微胖，开朗，爱笑，面容和蔼。
            父亲，经营一家小工厂，性格拘谨并内向。
            YY，皮肤白晰没有血色，不爱说话。减肥，生气时反复抓自己的手。
            弟弟，初一，个子不高，皮肤黑暗，内向且腼腆，爱讲道理。
两年前，YY开始不爱吃饭，说是自高一起，有一次母亲说她那么会吃，会长得太胖，自此就开始减肥，至07年，停经，胃疼，后母亲带其吃中药，月经正常，几个月后又停经，08年上半年找了一名心理咨询师，咨询过5次，后因咨询师说“不吃饭就不会发育，乳房会太小”，至此YY决绝不再去治疗。YY表示，乳房小没关系，而且她也讨厌月经，停经更好，而且对于母亲总是要她吃饭非常反感与生气，而且每次与母亲争吵之后，总是感觉喘不上气来，内心感觉非常不安，无法平息。
母亲很焦虑，说YY小时候脾气很好，现在不知道为什么，不停减肥，这么瘦还要减，而且还整天与她吵架，平均每天小吵，每周一大吵。
身心发展的视角
厌食症分为两种亚型，一是限制进食型，二是暴食或呕吐型。限制进食型厌食症主要通过节食，即自我饥饿或过度运动来降低体重。而后者则愿意进食，但却用暴食、呕吐或滥用缓泻剂等方法降低体重。厌食症的基本特征是：严重的、自我诱发降低体重。与“厌食症”的词意相反，厌食症病人并非“厌食”，而是忽视自己的饥饿感，控制自己的饮食，即使体重低至极点，病人也似乎毫不在意，仍认为自己“胖”。
自我饥饿是神经性厌食症的主要症状。一如YY通过极端节食降低体重，她所摄取的食量与种类极少，如每天一个苹果，一碗稀饭，对于自己认为“增肥”的食物避之犹孔不及，比如面食类，包括米饭。剧烈节食导致YY的体重与身高极不成比例，170CM的身高不到40公斤，面色苍白，但是YY仍认为自己太胖，穿着厚厚的比自己大两码的男生校服。
过度的节食导致躯体健康严重受损，激素分泌紊乱，导致YY停经。同时乳房发育不良，即伴发第二性征发育停滞。YY出现的扭曲的身体形象（觉得太胖）和极度恐惧“胖”，尽管YY体重极低，面容憔悴枯槁，仍认为自己的体型太胖。YY不得不经常称体重，对于稍微多一点点的体重也会造成她的极度焦虑与不安。同时她还不理会极低体重的严重性及由此带来的健康后果。
资料补充：治疗方式是家庭治疗，前五次的治疗，感觉不到家庭内部太大的矛盾与冲突，母亲和蔼，对家庭尽心尽职，父亲虽然内向可性格还好，夫妻关系也还好，很少争吵。弟弟比较让着YY。治疗室内，主要还是母亲在说，而YY经常斜眼看母亲，有时候争辩两句，说的内容主要还是YY的情绪问题，以及争吵问题，还有就是体重问题。第五次治疗的时候，母亲说起在YY二岁的时候，她生了一个男孩，但是六个月的时候夭折了，后来买了现在的弟弟。（说这事时弟弟没在场，咨询资料也没有提及，YY一直知道这件事，但是弟弟不知道自己是买来的）。此后的治疗家庭关系逐渐显露出来。母亲极其关注YY，担心她饿着，冷着，从衣服到饱食从小到大一手包办，包括夜宵，YY从小到大从未与同学一起买衣服，都是与母亲一起，大多数是母亲挑的。
厌食症的女性亲属经常表现与厌食症相关的某些人格特质，比如逃避、依赖、追求完美、强迫倾向等特质。而厌食症典型的心理因素是完美主义和强迫倾向。YY对于学习成绩非常在意，即使在一中的年段前三名，还是觉得要第一名，同时表现出强烈的对母亲的依赖，母亲也表现出对女儿的强烈的情感依赖，YY平时住校，周末回家，而每天YY与母亲都要互通短信，互通电话，同时，每周都是由母亲送至学校，并于周末接回家。这种几乎粘连的关系也是YY得厌食症的主因，而各大流派对于厌食症的心理学解释最后都归结为：病人觉察到缺乏心理控制，于是，用“吃”来取代控制的需要。多数厌食症患者多为女生，青春期前中及后期，YY就是一个典型的例子，处于青春期。
从依恋理论的动力学角度来阐述，YY处于青春期，正是建立自我感的关键期，而其母亲对她的过渡照顾导致她的失控，于是需要通过“控制”自己的身体体重，而体重下降的“成功”给了YY一种自控感与成就感，这种感觉让她进一步维护自我饥饿的症状循环。而从家庭因素来考虑，主要原因是母亲的过度保护。
YY的诱发事件是，当她进入高一时，正对自己的身体与体型特别关注时，而母亲说到她一直吃会太胖这样一件事导致她开始减肥。而减肥的成功让她有了控制感，进食行为取代了对生命的驾驭，所有的控制感都集中于控制体重和体形。
YY及其母亲和父亲，对于YY的状况非常焦虑，具有很大的改变动机。而在初始治疗的阶段，恢复体重是一个最基本的目标。而刚开始的时候，当YY愿意接受多一些进食的时候，对于自己吃什么非常在意，而且要在她的完全控制之下，治疗过程难免陷入“讨价还价”当中。而在这个阶段，也要注意不将注意力太多关注与她的进食症状。
治疗的前几个月，作为治疗师的我，也是面临极大的压力，特别是来自母亲的焦虑。期间，每次治疗都谈到YY对于母亲的愤怒，有一次，母亲加班到十点回家后，发现YY还在沙发上，YY出口就说“很冷”，于是母亲急忙把自己身上的衣服脱下给YY，YY把衣服摔到地上，狂吼说不要她的衣服，之后到自己的房间，不断说母亲不理她了。同时YY总是要母亲与她一起睡，为此不止与母亲争吵。治疗初始，YY也意识到自己行为与情绪有些失控，但是无法控制自己。而在家庭功能当中，父亲处于边缘状态，每次治疗，总得使很大的劲把边缘化的父亲拉进治疗当中，同时，还需要极力划清母亲与YY的心理边界，同时建立YY的现实边界。
治疗二个月后，YY进食逐渐增多，但还是对于肥胖焦虑，月经正常了，治疗作业要求母亲不再每天发短信给YY，不再过多关注YY的生活、学习，对于YY的有些要求学会拒绝，比如要求母亲到学校陪她睡。而对于父亲，希望父亲在平时多支持到母亲，期间母亲非常焦虑，特别是YY不停的提要求，包括指责母亲不再爱她，不再关心她，威胁不再上学，不回家（实际上有两次母亲焦虑的打电话给我说YY离校了，没有去上课。。。。。。），在治疗当中我个人感觉对于母亲的支持是非常重要的，母亲早年丧失幼子，留下的创伤导致非常担心YY会离开她，会生病，这种焦虑与担心不仅伴随着母亲，而且也伴随着YY的成长。五个月之后，YY多由原来的与母亲一周一次大吵到半个月或一个月一次，而母亲的焦虑也逐渐下降。YY的体重逐渐渐增，对于肥胖的焦虑也逐渐下降，之后开始说到与同学的关系，与老师的关系等。生活的焦点不再以母亲为中心。
相关资料表示，自我饥饿在家庭背景有四个共同的主题：（1）自我饥饿是为了获得爱与控制；（2）厌食症女儿通过卷入父母的婚姻冲突，与无力、无助的母亲联盟，为母亲争取更多有利的地位；（3）对家庭忠诚，为了家庭利益牺牲自己；（4）厌食症女儿充当无助、无力母亲的情绪支持。而YY的案例，她更多的是为了对自我的控制。
精神分析理论模式认为

厌食症是由个人未曾解决的内心冲突和童年创伤经验引起的。摄取食物象征着满足基本欲望及需求。而拒绝食物，则被看作是竭力压抑欲望，特别是贪欲和性欲。厌食的年轻女性对上述欲望极为反感，难以接受。她们通过降低体重，来诱发假性控制，借以逃避对于怀孕的恐惧，极力阻遏个人成长及成熟，甚至拒绝作为女性的性表达。
此种理论，尚未得到证实。但是从YY的表现来看，确实存在对于性的恐惧，她害怕月经，害怕乳房变大，穿宽大的衣服（宽大的衣服可以掩盖因青春期性的发育），同时，她也害怕成长，在与母亲的冲突中多表现为小女孩的行为。YY从小就接受母亲过多的照顾和忧虑（YY母亲对于失去YY的忧虑），母亲照顾YY，是出于母亲本人的需要，失去儿子的创伤让母亲更加害怕失去YY，母亲一直把YY当作小女孩照顾，而不是扭作是有自己需要的个人。而母亲提到YY在发病前期是非常的乖顺的、依从的。而YY所知道的生活，就是满足母亲的期望。在这样的成长环境下，YY未能真正培养出：识别自己的需要，并将之与其他需要区分开来。当YY成长到高一，YY感觉到前所未有的无能感。在母亲的一次无意提到多吃会发胖的情况下，YY学会了减肥，学会了自我饥饿，来对抗和讨伐无法承受的母亲的控制，争取自主性及个人独立存在的空间，并作为驾驭生命失控感的有效手段。
而在治疗期间，需要通过培育YY的胜任感，修复她们已被损害的自尊，处理的核心问题是强烈的无能感、个人无效感、不良的自尊和自我形象。有时候在治疗期间，作为治疗师的我也会感觉到强迫的无助感与无能感，我需要不断提醒自己，把自己拉回来。同时，在治疗期间，也要尽量注意不要因为病理性的分析母亲，而被误解为“责备母亲”的态度，对于母亲也要有一个理解与支持的态度。期间对于YY的鼓励是非常重要的，一方面尊重她作为一个独立的个体，有能力感受、判断；另一方面也鼓励她坚持自己的主张来满足自己的需要（注意不要又陷入母亲的纠缠当中），鼓励YY偿试与父母亲建立新的沟通方式。
家庭理论模式

该理论认为：进食失调病人的家庭特点是钳制、过分保护、回避冲突和跨代联盟。有些家庭高度重视忠诚、自我牺牲和家庭和睦，有着僵化的、代代相传的家庭信念和角色规定。家庭功能失调是厌食症的主要原因。家庭功能失调是指父母不能很好地照顾孩子、剥夺孩子的童年、父母过分控制、孩子与父母关系很差、降低和减少家庭张力/斗争及情绪虐待等。而母女之间的联结是治疗厌食症潜在的治愈力量之一。同时，治疗的工作重点是，激发痛苦中的厌食女孩的治疗动机，为自己的身心复原计划承担责任，与父母联手帮助青春期少女恢复体重，而不是控制她们。
此理论在治疗当中也是深有体会。YY在治疗初始，最困难的就是不愿意进食，害怕发胖，没有意愿增加体重，也对于身体健康日益下滑没有意识到危险性，治疗的转机是，当父亲有一次提到工作当中的车祸，这触动了YY对父母身处此困境及压力，生活的艰辛。YY为此流泪了（父亲说YY在家从不在意这些），此后YY表现出改变的意愿，包括进食的适量增加（由她自己控制），及与母亲的沟通方式的改变。之后与母亲均制定了一份沟通规则，即是对母亲的，也是对YY的。
总结：至治疗结束，整整一年，YY要去上大学了，她报了一所外地的大学，对于未来独立生活既有些担忧也很向往。母亲对YY的决定也是支持，母亲接受了，女儿需要作为独立的个体进行生活，需要空间自由成长，对于YY的离开也不再那么焦虑。而父亲，本来在家庭中处于边缘位置，至治疗结束，状况只是好转了一些，治疗期间多次因为工作原因未能到场，这也是治疗当中不尽人意的地方。作为咨询师的我，也在期间得到了成长，学到了许多。也感谢在治疗期间一直给我支持和指导的孙老师。
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