婴儿观察：治疗师的浸润

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中国心理治疗对话第3辑（心身疾病）130-134

婴儿观察：治疗师的浸润
中国第一个Tavistock模式婴儿观察小组的分享

巴彤　李斌彬　杨希洁　施以德

巴彤

摘要：创建于英国伦敦Tavistock临床中心的婴儿观察作为一种重要的临床工作前置训练方式，在1 960年被伦敦精神分析协会列为必修课程，并在欧洲各国得到发展。婴儿观察的训练课程由现场观察、报告写作和小组研讨三个部分构成，目的是训练心理治疗临床工作的能力。国内第一个Tavistock婴儿观察小组于2009年成立，由来自中美精神分析联盟的学员组成。本文由中国首批Tavistock婴儿观察受训者分享了两年婴儿观察帮助自己在体验中重新发现和理解精神分析的体会。

历史
婴儿观察创建于英国伦敦Tavistock临床中心，1 948年，该中心儿童与父母部门的主席John Bowlbv邀请Ester Bick开设第一个儿童心理治疗的培训项目。Bick是一个K1ein学派的儿童治疗师，她想到观察婴儿对于临床培训之前的准备十分重要，于是鼓励学生各自对一个婴儿做现象性的连续观察，这种训练方式成为婴儿观察课程的雏形。婴儿观察后来成为Tavistock临床中心训练儿童心理治疗师的核心课程，1 960年伦敦精神分析协会把婴儿观察列为必修课程。随后英国的其他精神分析取向机构也纷纷引入这个培训方式，几十年来逐渐发展到欧洲各国，90年代开始推广到南美和北美地区，受训的学生将其经验应用在他们的专业工作中，包括心理治疗专业人士、心理学家、医生、社会工作者、教师、护士和工作职责涉及儿童青少年的警察等。
2009年9月，4位中国学员成为Tavistock模式婴儿观察的中国首批受训者，在美国的资深婴儿观察培训老师Nvdia Lisman—Pieczanski的带领下，完成了对5个中国婴儿的连续两年观察。

基本设置
婴儿观察的训练课程由现场观察、报告写作和小组研讨三个部分构成(Waddell，2006)。常规的小组规模为4—6人，由督导老师带领。受训学生各自寻找一个在课程开始当月出生的孩子，然后每周访问婴儿一次进行观察，每次一小时，时间固定，地点是婴儿所在的现场，无论照看者是谁。观察者在现场做观察时尽量不引人注意，不做任何干预或评论，保持一个既不疏远也不过分卷入的距离。观察者尽可能观察，不仅在心中记住眼前所见，同时也体会自己的感受。
第二个组成部分是报告写作，详细记录每一次观察经过，既要涵盖观察时段里婴儿每时每刻的反应以及婴儿和周围环境的互动，也要纳入观察者内心被扰动起来的感受。
小组研讨是训练课程的第三个组成部分。观察者把自己的报告带到一个督导性的小组，在这个团体里逐字读出自己的报告，督导与小组成员对材料进行讨论并反馈，小组在这里提供了反思和消化的过程，同时也成为观察者的容器。小组研讨的设置通常为每周一次，固定时间，每次一个半小时。

目的
婴儿观察最主要的目的是训练心理治疗临床工作的能力，其学科背景是精神分析取向的心智与情绪的发展模式。这种训练方式的独特之处在于，它要求观察者有能力维持长达一到两年的稳定设置，并且在观察中保持不干预、友善并且全神贯注的工作态度。婴儿观察的训练目的是多方位和多维度的，各个维度和面向的训练目的是在交互影响的过程中实现的。
1．学习婴儿早年的情绪发展。
观察者借助每周一次的稳定设置，看到婴儿的心智(mind)在与照看者关系中是如何形成和发展的，同时也观察自己相应的情绪反应。这样的亲眼看到和亲身体会到的婴儿心理诞生的过程，帮助受训者逐渐消弭理论学习和临床实践之间的隔阂(Model，Smith&Bandle,1979)。
2．增强受训者对焦虑的承载能力。
对婴儿从出生伊始的观察必然把观察者放在体验自身最原始的焦虑情景之中。观察者参与到母亲和新生儿生命中最脆弱的时期，也由于中立和不干预的姿态，观察者必须承载自己被扰动起来的原始焦虑。小组研讨的设置在婴儿观察训练项目中发挥了容器的功能，帮助识别和承载观察者的情绪体验，提供反思的空间，观察者在观察和小组研讨中的体验可以更具体地放在自我分析或自我治疗的设置里统整。这样的过程会帮助观察者提升自身承载焦虑的能力，在观察中和临床工作中具备足够好的容器功能。
3．提升对非语言沟通的敏锐度。
观察小婴儿和母亲的互动需要观察者逐渐发展出理解母婴之间非语言情绪沟通的能力，亦即对潜意识语言的理解能力。同时，婴儿观察要求观察者尽量不通过语言跟婴儿的家人澄清、核实自己的理解，而是通过连续的观察逐渐理解自己感受到一些不明朗、不确定的体验。另一方面，观察者也需要逐渐体会到，即使自己处于一个更加被动中立的位置，但是自己的潜意识表达也仍然会带人这个家庭。
4．促进对移情、反移情的觉察和运用。
虽然婴儿观察设置是非干预性的，但是由于观察的设置是非常稳定的，婴儿家庭成员对于观察者会发展出各种移情的状况，观察者也会部分认同家庭成员的投射。Donald Meltzet认为克制住对有关机制和意义进行解释，并不等于要克制对情感参与和认同过程的直觉性识别，这与精神分析性治疗技术对反移情的观察使用日渐增长是协
调一致的(樊雪梅，2009)。婴儿观察过程帮助观察者提升在移情、反移情方面的觉察，促进临床能力的统整，逐渐养成精神分析的态度。

中国小组的部分经验
婴儿观察训练的特质决定了每一个受训者的学习过程都是独特的、体验式的，综合了观察者的个人受训背景、被观察婴儿及其家庭发展性的呈现以及观察者的个人成长。在此我们撷取三个不同观察者的视角，以飨读者。

观察背l：躯体化——焦虑无处可去时的落脚点?
女婴乔乔(化名)出生于一个中产家庭，父母是主要照看者，从出生到观察结束，先后有六位不同的保姆作为协同照看者。在观察期间祖父母和外祖父母曾短期一同生活，长短几个月不等，他们在不同时期也担当了部分协同照看者的功能。在为期两年的观察过程中，我看到婴儿的皮肤问题逐渐成为她身体健康方面的主要问题，也是这个家庭关注婴儿健康的主要议题，而婴儿皮肤问题的变化与另外一个线索——婴儿与照看者的分离事件——在时间点上有着令人印象深刻的契合。
我在第6次观察(婴儿一个月零17天)时第一次观察到婴儿的皮肤问题，报告中记录：
乔乔在保姆的怀里，吸着奶瓶上奶嘴。保姆坐在床边上，把孩子的脸冲外面抱着。……乔乔眼睛看着窗外．并没有吸吮，好像无声地抗拒着奶瓶。我注意到她脸上有些疹子。这是我第一次看到她脸上有疹子，主要长在额头部位，眼皮上也有一些。我在想这些疹子会和内在的压力有关吗?
……保姆一边替乔乔擦干唇边的口水，一边说：“老师阿姨又来看你啦，她呆的时间比我长。”乔乔特别安静。我知道这个保姆签了三个月的合同。她问我：“你要来看这个孩子多长时间?”“两年。”我回答她。“哦，那么长时间啊。我可是这个星期天就走了。”我非常惊讶。她解释说家里有急事．呆不到三个周了；、
我注意到这个照看者在喂食过程中并没有和婴儿做面对面的交流，加上前几次的观察，我猜测这个照看者较少全神贯注地和婴儿保持情感互动，也许使婴儿的内在焦虑难以缓解。虽然我对此开始有所觉察，但是婴儿观察训练强调不要过早用理论解释现象，而是对未知的发展保持关注，留出足够的空间反思，这样更有利于识别反复出现的模式。
在第8次观察时，新保姆刚到几天，婴儿父亲也出差刚回来。婴儿母亲告诉我：“我和新阿姨都特别担心，怕她爸爸回来时宝宝脸上的奶癣还不好，她爸该说我们没照顾好孩子了。我们都换了好几种药了。”我明显感到新手母亲和新来的保姆都很焦虑。其实在这一次观察中，我也得知婴儿母亲开始出现乳头溃疡。这个家庭中婴儿的父亲是一个特别主动参与的照看者，也许保姆的更替和婴儿父亲的离开，使婴儿和母亲的焦虑都暂时无人承接了。
乔乔的皮肤问题后来得到缓解。但是当她五个多月时背部和臀部出现大面积的湿疹。这时期婴儿的母亲曾两次出差，第二次出差时婴儿父亲也出差在外，婴儿由姥姥姥爷协同保姆照看，婴儿与这个保姆已经建立了相对良好的互动关系。在第25次观察时，婴儿父母都已短期出差回来，我在报告中记录：
妈妈抱着乔乔坐在落地窗前的地板上，那里阳光特别好。乔乔没有穿裤子，妈妈说：“又长湿疹了，大腿根儿上都是了。”我看到乔乔大腿那里有什么液体一样亮亮的东西，妈妈说她正在给宝宝抹药。……乔乔把袜子揪掉了，。妈妈并没有注意到，妈妈正在全神贯注地看着长湿疹的地方，想方设法逗着孩子把腿伸开，好让阳光照到那些湿疹的部位。
这个情境中，我看到婴儿的皮肤疾病让婴儿得到了母亲更加细心的呵护与照料。而且，在父母出差期间，保姆告诉我，因为身上痒，乔乔晚上睡不好觉，保姆就把她挪到自己床上，乔乔半夜醒的时候就可以随时帮她多揉一揉，让她能睡得好一些。我从保姆和婴儿的互动中，也看到婴儿的皮肤疾病直接表达出被照料的需求。当这样的模式反复出现时，我开始从分离焦虑的角度理解婴儿的情绪表达。而且在这个时期，这个家庭中姥爷处于重病抢救之后的恢复期，家庭中经常与乔乔互动的一个游戏是让她找出来姥爷在哪里，“姥爷没?姥爷有!”姥爷生命的脆弱当时是这个家庭另一个焦虑的重要来源。
乔乔最为严重的一次湿疹复发，是在第50次观察中看到的。当时婴儿一岁零两个月，背景是上一周第五个保姆和爷爷奶奶同时离开，由妈妈在家照看乔乔，或者把她带到办公窜一起上班。我记录到：
乔乔开始玩那个电子音乐玩具，她挨个儿按那些键盘，玩具发出一些教数数的声音。我注意到她不停地挠小腿肚。我想是不是她皮肤又出问题了。我现在有很明显的印象，每一次阿姨离开，她的皮肤就会出问题。我仔细看，看不太清是否长了湿疹，但是看到腿上有挠出来一道一道的红色抓痕。妈妈注意到我在看，说：“又长湿疹了!”
Mehzer(樊雪梅，2009)认为婴儿观察训练方式的发展越来越令人惊喜的部分，是在观察初期某个观察时段中那些隐蔽的模式随后会逐渐浮现出来。观察者在这个过程中也觉察婴儿家庭成员的内在客体关系模式。在乔乔皮肤问题的演变过程中，也有相对应的痊愈模式。在第29次观察前，婴儿母亲带着孩子回娘家小住半月时，她描述说，回娘家第二天，婴儿的湿疹奇迹般痊愈了。另一次痊愈是在第56次观察到的，那时第六个保姆短期离开，妈妈全职在家一个月照看婴儿，那个时期的我看到母婴之间的亲密更加具有排他的特点。
在这个观察实例中，观察者清晰地观察到婴儿皮肤病的演变，以及和分离事件在时间轴上的契合。我们很难直接证明后者导致了前者，但是可以从这一点上考虑皮肤疾病与焦虑之间的相关。
这些现场观察的情境，也让我回想起自己个人一些早年的成长经验。我幼年曾有过原因不明的皮肤过敏症状，也记得每次皮肤过敏时父母都会更加精心地照料和安抚。观察到婴儿家庭逐渐呈现的模式，和我的个人经验结合在一起，我在临床工作中更加理解病人躯体化的意义，对理论部分的理解也更加深化和具体。

观察者2：临床能力养成历程——从积极建议者到中立观察者
婴儿观察是一种重要的临床工作前置训练方式。在这个婴儿观察组中，唯有我在受训之前未从事临床工作。身为一名特殊教育研究人员，我在工作过程中尽管也观察各类孩子、家长、教师，但是我的观察目的性很强：我要不断地对我能捕捉的信息进行综合分析，寻找到问题，同时提供解决方案。在工作过程中，我认同了自己是一个不停给予教育建议的专业人士的身份。
我的工作经历以及原有的身份认同，让我在开始婴儿观察后的很长一段时期深受困扰。一重焦虑来源于“一般化”的担忧：我怎样和家庭的每个成员交往?我会不会打搅他们的家庭生活?还有一重焦虑是由原有的身份认同造成的。婴儿观察要求观察者尽量少地向家庭透露过多的个人信息，要求观察者抱持“稳定、不介入、友善并全神贯注的态度”(樊雪梅，2002，4页)。但我习惯了给予建议，我习惯了在儿童和家长面前扮演专业人士角色；因此当我无法以这种方式与儿童和家长交往，我变得无所适从，这更加重了我的第一重焦虑，即是否打搅家庭的担忧。需要指出的是，在接受婴儿观察训练的两年中，我并未完全察觉第二重焦虑；但是在训练结束后，当我再次回忆和审视所有发生过的情境，我对自己为何常有“讨好”家庭的冲动，乃至出现某些“讨好”行为(比如严格遵守观察家庭提出的某些规定)有了解释。
此外，在观察的初期，我要克制自己与婴儿看护者讨论问题，乃至给建议的冲动。此时，我很难体验什么是“稳定、不介入、友善并全神贯注”。在小组讨论的时候，我发现我的观察记录，往往与其他组员不同。他们的记录，有很多关于各种关系的描述、对自己某种情绪或想法的省思；而我的记录，充斥着各种判断，比如孩子的身体、语言、行为等能力发展到哪一阶段。婴儿观察要求观察员在观察时不主动发起交流，在必要回应时也不能卷入判断、议论，这一规定助我良多。尽管在初期执行时，让我很不适应，毕竟身为“教育专业人士”，我习惯了讨论。这个不适应的过程维持了很长的时间。大约是历经一年半的训练后，我开始觉得自己在介入观察时，能够比较轻松地以“冷静的观察者”而不是“积极的参与者”角色进入观察情境。比如，当奶奶问我“他说话比别的孩子慢，你觉得是不是正常”时，我以认真倾听和微笑的姿态，等待着。如果是在观察训练初期发生这样的事，我会一边在心里焦虑着，“我说还是不说?怎么说?”一边我已经习惯地主动回应奶奶的问话。但经过这些训练时，我终于可以不再积极地、焦虑地扮演“建议者”的角色，而我也发现，奶奶也不需要我的回答，她问过以后，就继续表达了她的看法。另外更令我高兴的一点是，我开始清晰地看见家庭中各种有趣的关系变化，并且和我的组员一样，我开始拥有了足够的心灵空间去思考“我为什么这样思考，我为什么这样感受”。还有一点，这也是在两年训练结束后我才意识到的：随着我逐渐褪去原有身份造成的焦虑，我“讨好”家庭的行为，在训练的最后半年中已逐渐消失。
两年的观察有很多的体验，也获得了很多“类临床”经验。之所以称为“类临床”，是因为我还未开始实践，但是经由实地观察、老师的评论、组员问的讨论等。我觉得我面对的观察情境，很多方面与临床工作相似，而我从中养成的态度以及习得的技巧，都可以迁移到未来临床工作中。

观察者3：“节制”可能是源于对自身焦虑的防御。
我是一名经过多年生物医学训练的精神科大夫，近4年来一直接受中美精神分析项目培训。此外，我接受了为期2年的Tavistock模式婴儿观察项目，这一经历促进了我对于很多临床问题的思考。在这里我简单谈谈婴儿观察中我体会到的其中一点：在治疗情景中，我的“节制”可能会源于对自身焦虑的防御。
正如本文前面所谈到的婴儿观察要求观察者处于中立节制、全神贯注而不干预的状态中，这种节制，是一种态度，同时也是一种能力，但都需要对自身焦虑有察觉。下面我通过三段观察记录，来看看婴儿观察如何给我们机会来识别自身的焦虑，并且容纳这种焦虑。
妈妈说：“你知道吗，上周带他去亲子乐园．，老师说孩子有些体弱，需要锻炼。”我沉默了一下，然后问妈妈：“你经常带孩子到户外吗，比如晒晒太阳?”妈妈回答说：“现在还有点冷，我们就是打预防针的时候出去过两次”。“他身上的疹子怎么样了?你上次说换了一种新的药膏，效果怎么样?”“好多了，但是没有完全好，背上还有些疹子”“他的胃口怎么样?”(第5次观察)
在初期的观察中，我完全“忘记”了自己作为观察者的基本要求，这一段观察几乎成为了问诊。当母亲反映孩子的身体状况时，我对于医生角色的认同，对家属“需要一个答案，一种解释”，让自己马上“穿上白大褂”，用“问诊”来缓解自己的焦虑，维持自己的效能感。在临床工作中，我逐渐觉察出有不少次，当我无法面对患者的焦虑以及自身的焦虑时，我都是很“节制”地退回一个生物精神科医生的白大褂中来进行防御。
孩子安静地睡在婴儿床上，胸口随呼吸微微起伏着，多么可爱的小孩儿。然后，不知怎的，我开始记录孩子每分钟呼吸频率，过了半分钟，我忽然意识到，自己又开始充当“医生”的角色。(第14次)
这一段记录在后来经过小组讨论时，我才意识到当时孩子激起了我很个人的情感反应(我的外甥和观察的孩子一样大，被查出患有先心病，我正在联系在北京做手术的事情)。我再次通过回到“医生”的角色来处理我被激起的焦虑。在小组讨论中，自己的焦虑会有机会呈现出来，后来我和自己的治疗师讨论了这一部分。这促使我思考：在临床中，我看似“节制”的反应，又有多少是因为对反移情的防御而回到医生的角色中，穿上白大褂来切断和患者的情感连接呢?特别是在面对“躯体化”的患者时，可能更容易出现回到“医生”的角色中，和患者一起聚焦“躯体症状”来处理患者投射给自己的焦虑。
我注意到他的鼻梁上有小块红斑，我侧着头想看清楚一些，孩子的外婆看我注视着孩子的鼻子，对我说：“出现好几天了，现在比原来好多了，好像不痛不痒的，我不知道是什么，也许很快就会没有吧。”我点了点头。她又问我：“没事儿吧?”我说：“如果你很担心，就带他去医院看看”。(第30次)这一次，我基本上能够涵容自己的焦虑了，也能够不用再到医生的角色中来“节制”自己了。
婴儿观察的独特设置能够给我一定的“时间和空间”去识别、体察以及涵容自身的焦虑，并作为材料进入我和自己的治疗师的讨论中。我还无法明晰婴儿观察会对我今后的临床工作有怎样的影响，但在治疗中，某些临床境况常常让我联想到婴儿观察中发生的事情，也许这已经足够了。

展望未来
在完成两年的婴儿观察后，小组紧接着开始另外两项培训，一是婴儿观察培训结构的其中一环——工作讨论(work Disussion)，即以日常工作为观察情境和对象，对理论、观察和反思能力作进一步的深化。二是3w亲子互动辅导(watch，wait tand Wonder)，把婴儿观察应用在婴儿早期关系的临床干预中，以解决因为亲子关系而造成的婴幼儿生理心理问题，例如睡眠、饮食、行为、分离和适应困难等等。目前，3w亲子互动辅导正在推出阶段。2012年9月，婴儿观察小组将会在中国启动用中文交流的婴儿观察小组，希望有更多同业者能受惠于婴儿观察训练。

参考文献
婴儿观察．台湾：五南图书出版公司，2002(4)．
樊雪梅译．Donald Meltzex著．精神分析历程．台湾：五南图书出版公司，2009．

以上四位作者均接受中美精神分析联盟(CAPA)精神分析取向治疗连续培训，并在华盛顿精神病学学院老师的带领下，于2009—2011年完成了为期两年的Tavistock模式婴儿观察培训，2011-2012年完成婴儿观察后续的工作讨论训练，以及将婴儿观察应用于早期干预的3W亲子互动辅导(Watch，wait&Wonder)培训，该培训旨在帮助6岁以下儿童与照看者建立更安全的依恋关系。他们共同创立北京麦德麦德(Mind in Mind)教育咨询机构，在开展心理咨询工作的同时，他们在美国华盛顿精神病学学院婴幼儿观察和早期干预项目创办人Nydia Pieczanski的督导下，从2012年9月开始带领使用中文工作的Tavistock模式婴儿观察培训项目，3W亲子互动辅导也成为该机构的特色心理服务项目。